1. Количество застрахованных лиц на 01.01.2025 г. в ООО «СМК РЕСО-Мед» составило 13 147 396 человек, в том числе в Московской области — 2 916 994 человека.
2. Количество обращений застрахованных лиц за 1-е полугодие 2025 г.
|
Виды обращений |
Количество
|
|
Общее количество обращений, из них: |
27 842 |
|
Обращений за консультацией (разъяснением) |
27 390 |
|
Жалоб |
451 (из них обоснованных 414) |
|
Предложений и благодарностей |
1 |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 1-е полугодие 2025 г.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 92% от всех жалоб.
|
Причины жалоб
|
Обоснованные жалобы |
% |
|
На нарушение прав на выбор медицинской организации |
51 |
12 |
|
На нарушение прав на выбор врача |
0 |
0 |
|
На организацию работы медицинской организации |
58 |
14 |
|
На качество медицинской помощи |
55 |
13,2 |
|
На проведение профилактических мероприятий |
0 |
0 |
|
На приобретение лекарственных препаратов, мед изделий, расходных материалов в условиях стационара |
1 |
0,3 |
|
На отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС |
2 |
0,5 |
|
На взимание денежных средств за оказанную мед помощь, предусмотренную программами ОМС |
0 |
0 |
|
На получение мед помощи по базовой программе ОМС за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС |
0 |
0 |
|
На порядок направления и оказания мед помощи в мед организациях, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти |
0 |
0 |
|
На недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи |
247 |
60 |
|
Всего |
414 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 1-е полугодие 2025 г.
|
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
|
Амбулаторно |
134 648 |
58 939 |
45 741 |
8 054 |
|
Стационарно |
36 289 |
6 923 |
39 850 |
13 502 |
|
В дневном стационаре |
14 847 |
1 500 |
8 704 |
1 380 |
|
Вне медицинской организации |
13 271 |
1 527 |
3 374 |
1 006 |
|
Всего: |
199 055 |
68 889 |
97 669 |
23 942 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
|
Нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи |
при оказании |
всего |
|||
|
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
|
Выбор медицинской организации и врача |
46 |
0 |
0 |
0 |
46 |
|
Организация работы медицинской организации |
46 952 |
7 735 |
1 782 |
1 217 |
57 686 |
|
Этика и деонтология |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Качество медицинской помощи (МП) |
6 276 |
11 657 |
1 076 |
806 |
19 815 |
|
Лекарственное обеспечение |
16 |
127 |
7 |
0 |
150 |
|
Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС |
0 |
10 |
0 |
0 |
10 |
|
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
2 |
2 |
0 |
0 |
4 |
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 1-е полугодие 2025 г.
|
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей) |
|
МЭЭ |
252 210 899,41 |
|
ЭКМП |
242 206 733,12 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
|
Показатель |
Значение |
|
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
|
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Направляется выписка о полисе |
|
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
60% |
|
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
1,5% |
|
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
93% |
|
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
99,3% |
|
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
0 |
|
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
- |
