Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Московской области

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.02.2024 – 2 876 150

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 2023 г.

Виды обращений


Количество

 


Общее количество обращений, из них:


584 720

Заявлений


515 281

Обращений за консультацией (разъяснением)


68 420

Жалоб


1016 (из них обоснованных 987)

Предложений и благодарностей


3

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 2023 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 97% от всех жалоб.


 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

на нарушение прав на выбор медицинской организации

128

13

на организацию работы медицинской организации

163

16,5

на качество медицинской помощи

222

22,5

на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

16

1,6

на лекарственное обеспечение

1

0,1

на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС

29

2,9

на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

428

43,4

Всего

987

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 2023 г.


Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

847 282

68 262

12 887

3 997

Стационарно

145 661

16 086

77 348

26 496

В дневном стационаре

102 139

7 199

7 963

2 468

Вне медицинской организации

33 147

3 792

6 943

3 585

Всего:

1 128 229

95 339

105 141

36 546

 

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:


Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

74

0

0

0

74

Организация работы медицинской организации

68 123

19 487

7 275

3 996

98 881

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

7 246

21 858

2 161

2 786

34 051

Лекарственное обеспечение

6

101

30

0

137

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

1

28

66

0

95

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

18

2

0

3

23

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2023 г.


Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

411 163 834.5

ЭКМП

324 945 096.2

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 2023 г.


Показатели


Досудебная защита


Судебная защита


Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)


987


17


Разрешено в пользу застрахованного (чел.)


987


11


Возращено застрахованным денежных средств (руб.)


121 982


7 026 711


7. Информирование застрахованных лиц за 2023 г.


Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

2 377 123

- телефонной связи

18 245

- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

397 270

- электронной почты

1 083 208

- почтовой рассылки

257 679

- других информационных ресурсов

620 724

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи

792 641

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

157 345

- выступлений и роликов на телевидении и экранах

283

- организованных информационных кампании, выступлений

в коллективах застрахованных лиц, включая мероприятия

с применением дистанционных технологий

56

- стендов в медицинских организациях

485

- интернет-ресурсов, в том числе информации, размещенной

на официальных сайтах

165

- наглядной информации

156 273

- размещения видеороликов в медицинских организациях

83

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»


Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Имеется

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

100%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

1,8%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

 

91%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

99,3%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

-

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

-