Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Московской области

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.01.2023 - 2 750 219 человек

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 2022 год

Виды обращений

Количество

 

Получено обращений от застрахованных лиц

73530

Обращения за консультацией (разъяснением)

72953

Жалобы

528

Признано жалоб обоснованными

516

 

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 2022 год

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 98% от всех жалоб.

 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

на нарушение прав на выбор медицинской организации

40

8

на организацию работы медицинской организации

90

17

на оказание медицинской помощи

278

54

на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

9

2

на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой (далее - программы ОМС),

23

4

другие причины обоснованных жалоб

76

15

Всего

516

100

 

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 2022 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

1655135

106406

31080

29607

Стационарно

157774

16711

87460

27319

В дневном стационаре

93228

6796

9639

3438

Вне медицинской организации

32994

5741

5234

2844

Всего:

1939131

135654

133413

63208

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

41

0

0

0

0

Организация работы медицинской организации

105801

18586

6609

5594

136590

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

27224

23393

2897

2920

56434

Лекарственное обеспечение

31

300

149

0

480

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

4

43

53

0

100

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

15

0

0

0

15

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2022 год

 

Вид экспертизы

Сумма, не подлежащая оплате медицинским организациям по результатам контроля, тыс. руб.

Сумма штрафных санкций, предъявленных медицинским организациям по результатам контроля, тыс. руб.

МЭК

3 553 306

0

МЭЭ

365 163

20 655

ЭКМП

367 004

7 046

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц в системе ОМС за 2022 год

Показатели

Досудебная защита

Судебная защита

Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)

516

14

Разрешено в пользу застрахованного (чел.)

516

8

Возращено застрахованным денежных средств (руб.)

223 460

1 730 000

7. Информирование граждан о правах в системе ОМС

Индивидуально проинформированы, в том числе посредством:

1 913 350

- телефонной связи

323 649

- SMS-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

244 546

- электронной почты

808540

- другие информационные ресурсы

386 043

- почтовых рассылок

150 572

Публичное информирование, всего,

 в том числе посредством:

348

- публикаций на интернет-ресурсах

74

- на стендах в медицинских организациях

260

- выступлений в коллективах

14

8. Опрос застрахованных граждан

Количество опрошенных застрахованных лиц, всего в том числе при получении медицинской помощи:

8268

- вне медицинской организации

649

- амбулаторно

2969

- стационарно

1055

- в дневных стационарах

1022

- в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь амбулаторно, предусматривающих планировочные решения внутренних пространств, обеспечивающих комфортность пребывания пациентов, включая организацию открытой регистратуры с инфоматом, электронного табло с расписанием приема врачей, колл-центра, системы навигации, зоны комфортного пребывания в холлах и оснащение входа автоматическими дверями

2573

9. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» за 2022 год.

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Имеется

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

71,7 %

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

3,7 %

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

89%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

98,6%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

-

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0