Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Московской области

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.11.2023 - 2 883 261.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за январь-сентябрь 2023 г.

Виды обращений

Количество

 

Общее количество обращений, из них:

458 307

Заявлений

405 219

Обращений за консультацией (разъяснением)

52 430

Жалоб

655 (из них обоснованных 640)

Предложений и благодарностей

3

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за январь-сентябрь 2023 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 98/% от всех жалоб.

 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

на нарушение прав на выбор медицинской организации

93

14,5

на организацию работы медицинской организации

127

20

на качество медицинской помощи

168

26

на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

12

2

на лекарственное обеспечение

1

0,2

на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС

23

3,5

на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

216

33,8

Всего

640

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за январь-сентябрь 2023 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

691 469

50 353

5 775

1 179

Стационарно

107 805

11 922

57 335

19 484

В дневном стационаре

76 579

5 146

5 582

1 819

Вне медицинской организации

24 340

2 616

5 103

2 808

Всего:

900 193

70 037

73 795

25 290

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

52

0

0

0

52

Организация работы медицинской организации

47 960

13 803

5 407

2 718

69 888

Этика и деонтология

 0

Качество медицинской помощи (МП)

1 080

16 062

1 660

2 087

20 889

Лекарственное обеспечение

5

84

30

0

119

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

0

26

64

0

90

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

10

1

0

1

12

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за январь-сентябрь 2023 г.

Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

301 457 847,0

ЭКМП

239 149 952,6

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за январь-сентябрь 2023 г.

Показатели

Досудебная защита

Судебная защита

Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)

640

15

Разрешено в пользу застрахованного (чел.)

640

10

Возращено застрахованным денежных средств (руб.)

97 349

6 674 711

7. Информирование застрахованных лиц за январь-сентябрь 2023 г.

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

1 916 764

- телефонной связи

18 245

- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

317 424

- электронной почты

919 643

- почтовой рассылки

174 801

- других информационных ресурсов

486 651

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи

790 001

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

118 173

- выступлений и роликов на телевидении и экранах

241

- организованных информационных кампании, выступлений

в коллективах застрахованных лиц, включая мероприятия

с применением дистанционных технологий

42

- стендов в медицинских организациях

498

- интернет-ресурсов, в том числе информации, размещенной

на официальных сайтах

133

- наглядной информации

117 194

- размещения видеороликов в медицинских организациях

 

65

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» январь-сентябрь 2023 г.

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Имеется

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

86,8%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

1,22%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

91%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

98,8%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

-

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0