1. Количество застрахованных лиц на 01.01.2025 г. в ООО «СМК РЕСО-Мед» составило 13 147 396 человек, в том числе в Московской области — 2 916 994 человека.
2. Количество обращений застрахованных лиц за 2024 года.
Виды обращений |
Количество
|
Общее количество обращений, из них: |
59 617 |
Обращений за консультацией (разъяснением) |
58 301 |
Жалоб |
1 310 (из них обоснованных 1 263) |
Предложений и благодарностей |
6 |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 2024 г.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 96% от всех жалоб.
Причины жалоб
|
Обоснованные жалобы |
% |
На нарушение прав на выбор медицинской организации |
174 |
13,8 |
На нарушение прав на выбор врача |
0 |
0 |
На организацию работы медицинской организации |
122 |
9,7 |
На качество медицинской помощи |
176 |
13,9 |
На приобретение лекарственных препаратов, мед изделий, расходных материалов в условиях стационара |
0 |
0 |
На отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС |
20 |
1,6 |
На взимание денежных средств за оказанную мед помощь, предусмотренную программами ОМС |
7 |
0,5 |
На получение мед помощи по базовой программе ОМС за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС |
0 |
0 |
На недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи |
764 |
60,5 |
Всего |
1 263 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 2024 г.
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
Амбулаторно |
500 271 |
89 914 |
60 054 |
21 924 |
Стационарно |
132 669 |
16 950 |
80 969 |
25 449 |
В дневном стационаре |
74 437 |
4 719 |
13 548 |
2 576 |
Вне медицинской организации |
32 860 |
3 977 |
6 847 |
2 381 |
Всего: |
740 237 |
115 560 |
161 418 |
52 330 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
Нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи |
при оказании |
всего |
|||
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
Выбор медицинской организации и врача |
111 |
0 |
0 |
0 |
111 |
Организация работы медицинской организации |
93199 |
18242 |
4397 |
3310 |
119148 |
Этика и деонтология |
- |
- |
- |
- |
- |
Качество медицинской помощи (МП) |
16671 |
23688 |
2692 |
2137 |
45188 |
Лекарственное обеспечение |
12 |
100 |
5 |
0 |
117 |
Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС |
3 |
5 |
4 |
0 |
12 |
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
18 |
0 |
0 |
1 |
19 |
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2024 г.
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей) |
МЭЭ |
497 823 147.19 |
ЭКМП |
412 562 005.26 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
Показатель |
Значение |
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Направляется выписка о полисе |
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
100% |
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
3,7% |
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
92% |
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
99,8% |
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
0 |
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
0 |