1. Количество застрахованных лиц на 01.01.2025 г. в ООО «СМК РЕСО-Мед» составило 13 147 396 человек, в том числе в Московской области — 2 916 994 человека.
2. Количество обращений застрахованных лиц за январь-сентябрь 2025 г.
|
Виды обращений |
Количество
|
|
Общее количество обращений, из них: |
41 150 |
|
Обращений за консультацией (разъяснением) |
40 508 |
|
Жалоб |
639 (из них обоснованных 591) |
|
Предложений и благодарностей |
3 |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за январь-сентябрь 2025 г.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 92,5% от всех жалоб.
|
Причины жалоб
|
Обоснованные жалобы |
% |
|
На нарушение прав на выбор медицинской организации |
78 |
13,2 |
|
На нарушение прав на выбор врача |
0 |
0 |
|
На организацию работы медицинской организации |
74 |
12,5 |
|
На качество медицинской помощи |
83 |
14 |
|
На проведение профилактических мероприятий |
0 |
0 |
|
На приобретение лекарственных препаратов, мед изделий, расходных материалов в условиях стационара |
2 |
0,3 |
|
На отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС |
4 |
0,7 |
|
На взимание денежных средств за оказанную мед помощь, предусмотренную программами ОМС |
0 |
0 |
|
На получение мед помощи по базовой программе ОМС за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС |
0 |
0 |
|
На порядок направления и оказания мед помощи в мед организациях, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти |
|
|
|
На недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи |
350 |
59,3 |
|
Всего |
591 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за январь-сентябрь 2025 г.
|
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
|
Амбулаторно |
215 963 |
71 411 |
74 471 |
12 103 |
|
Стационарно |
55 479 |
10 160 |
58 151 |
19 070 |
|
В дневном стационаре |
22 610 |
2 291 |
13 311 |
1 746 |
|
Вне медицинской организации |
20 418 |
2 376 |
4 663 |
1 321 |
|
Всего: |
314 470 |
86 238 |
150 596 |
34 240 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
|
Нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи |
при оказании |
всего |
|||
|
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
|
Выбор медицинской организации и врача |
70 |
0 |
0 |
0 |
70 |
|
Организация работы медицинской организации |
71 697 |
11 368 |
2 428 |
1 883 |
87 376 |
|
Качество медицинской помощи (МП) |
9 314 |
16 375 |
1 558 |
1 317 |
28 564 |
|
Лекарственное обеспечение |
20 |
169 |
41 |
0 |
230 |
|
Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС |
1 |
11 |
0 |
0 |
12 |
|
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
3 |
2 |
0 |
1 |
6 |
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за январь-сентябрь 2025 г.
|
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей) |
|
МЭЭ |
396 703 067,01 |
|
ЭКМП |
369 464 285,89 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
|
Показатель |
Значение |
|
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
|
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Направляется выписка о полисе |
|
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
76% |
|
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
1,6% |
|
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
95% |
|
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
92,5% |
|
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
- |
|
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
0 |
