Показатели деятельности ООО «СМК РЕСО-Мед» (Московская область)

1. Количество застрахованных лиц на 01.01.2025 г. в ООО «СМК РЕСО-Мед» составило  13 147 396 человек, в том числе в Московской области — 2 916 994 человека.

2. Количество обращений застрахованных лиц за 2024 года.

Виды обращений


Количество

 


Общее количество обращений, из них:


59 617

Обращений за консультацией (разъяснением)


58 301

Жалоб


1 310 (из них обоснованных 1 263)

Предложений и благодарностей


6

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 2024 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 96% от всех жалоб.

 

Причины жалоб

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

На нарушение прав на выбор медицинской организации

174

13,8

На нарушение прав на выбор врача

0

0

На организацию работы медицинской организации

122

9,7

На качество медицинской помощи

176

13,9

На приобретение лекарственных препаратов, мед изделий, расходных материалов   в условиях стационара

0

0

На отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

20

1,6

На взимание денежных средств за оказанную мед помощь, предусмотренную программами ОМС

7

0,5

На получение мед помощи по базовой программе ОМС за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС

0

0

На недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи

764

60,5

Всего

1 263

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 2024 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

500 271

89 914

60 054

21 924

Стационарно

132 669

16 950

80 969

25 449

В дневном стационаре

74 437

4 719

13 548

2 576

Вне медицинской организации

32 860

3 977

6 847

2 381

Всего:

740 237

115 560

161 418

52 330

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:


Нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

111

0

0

0

111

Организация работы медицинской организации

93199

18242

4397

3310

119148

Этика и деонтология

-

-

-

-

-

Качество медицинской помощи (МП)

16671

23688

2692

2137

45188

Лекарственное обеспечение

12

100

5

0

117

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

3

5

4

0

12

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

18

0

0

1

19

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2024 г.

Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

497 823 147.19

ЭКМП

412 562 005.26

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Направляется выписка о полисе

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

100%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

3,7%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

 

92%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

99,8%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

0

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0