1. Количество застрахованных лиц на 01.01.2026 г. в ООО «СМК РЕСО-Мед» составило 13 170 301 человек, в том числе в Московской области — 2 957 204 человека.
2. Количество обращений застрахованных лиц за 2025 г.
|
Виды обращений |
Количество
|
|
Общее количество обращений, из них: |
54 247 |
|
Обращений за консультацией (разъяснением) |
53 307 |
|
Жалоб |
936 (из них обоснованных 877) |
|
Предложений и благодарностей |
4 |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 2025 г.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 94%от всех жалоб.
|
Причины жалоб
|
Обоснованные жалобы |
% |
|
На нарушение прав на выбор медицинской организации |
118 |
13,4 |
|
На нарушение прав на выбор врача |
0 |
0 |
|
На организацию работы медицинской организации |
95 |
11 |
|
На качество медицинской помощи |
126 |
14,3 |
|
На проведение профилактических мероприятий |
0 |
0 |
|
На приобретение лекарственных препаратов, мед изделий, расходных материалов в условиях стационара |
2 |
0,2 |
|
На отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС |
6 |
0,7 |
|
На взимание денежных средств за оказанную мед помощь, предусмотренную программами ОМС |
0 |
0 |
|
На получение мед помощи по базовой программе ОМС за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС |
0 |
0 |
|
На порядок направления и оказания мед помощи в мед организациях, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти |
0 |
0 |
|
На недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи |
530 |
60,4 |
|
Всего |
877 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 2025 г.
|
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
|
Амбулаторно |
272 836 |
87 663 |
102 923 |
16 008 |
|
Стационарно |
42 493 |
12 815 |
76 013 |
24 234 |
|
В дневном стационаре |
28 189 |
2 905 |
17 046 |
2 283 |
|
Вне медицинской организации |
26 947 |
2 929 |
6 315 |
1 935 |
|
Всего: |
370 465 |
106 312 |
202 297 |
44 460 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
|
Нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи |
при оказании |
всего |
|||
|
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
|
Выбор медицинской организации и врача |
102 |
0 |
0 |
0 |
102 |
|
Организация работы медицинской организации |
88 782 |
14 190 |
3 166 |
2 608 |
108 746 |
|
Качество медицинской помощи (МП) |
12 483 |
20 584 |
1 835 |
1 766 |
36 668 |
|
Лекарственное обеспечение |
22 |
179 |
41 |
0 |
242 |
|
Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС |
1 |
49 |
0 |
0 |
50 |
|
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
6 |
2 |
0 |
1 |
9 |
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2025 г.
|
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей) |
|
МЭЭ |
519 062 498,76 |
|
ЭКМП |
483 354 459,80 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
|
Показатель |
Значение |
|
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
|
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Направляется выписка о полисе |
|
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
100% |
|
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
4,1% |
|
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
94% |
|
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
93,7% |
|
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
0 |
|
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
0 |
