Показатели деятельности ООО «СМК РЕСО-Мед» Московская область

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.10.2024 - 2 925 656.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 1 полугодие 2024 г.

Виды обращений


Количество

 


Общее количество обращений, из них:


248 993

Заявлений


217 876

Обращений за консультацией (разъяснением)


30 297

Жалоб


815 (из них обоснованных 795)

Предложений и благодарностей


5

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц 1 полугодие 2024 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 97,5% от всех жалоб.


 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

- на нарушение прав на выбор медицинской организации

81

10

- на организацию работы медицинской организации

63

8

- на качество медицинской помощи

88

11

- на лекарственное обеспечение

2

0,3

- на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

19

2,4

- на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой ОМС

6

1

- на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

536

67,3

Всего

795

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 1 полугодие 2024 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

338 382

42 917

21 766

9 688

Стационарно

71 722

8 821

37 711

12 489

В дневном стационаре

47 237

2 849

4 918

1 268

Вне медицинской организации

18 273

1 935

3 286

1 347

Всего:

475 614

56 522

67 681

24 792

 

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:


Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

60

0

0

0

60

Организация работы медицинской организации

45 713

9 832

2 998

1 255

59 798

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

6 965

11 025

1 403

1 122

20 515

Лекарственное обеспечение

5

29

0

0

34

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

3

3

4

0

10

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

13

0

0

1

14

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 1 полугодие 2024 г.

Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

238 739 021.8

ЭКМП

190 729 872.1

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 1 полугодие 2024 г.

Показатели


Досудебная защита


Судебная защита


Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)


795


13


Разрешено в пользу застрахованного (чел.)


795


3


Возращено застрахованным денежных средств (руб.)


12 189


3 855 487


7. Информирование застрахованных лиц за 1 полугодие 2024 г.

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

1 358 575

- телефонной связи

368 495

- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

239 431

- электронной почты

616 281

- почтовой рассылки

53 090

- других информационных ресурсов

81 278

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

5 126

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

129 959

- выступлений и роликов на телевидении и экранах

72

- организованных информационных кампании, выступлений в коллективах застрахованных лиц, включая мероприятия с применением дистанционных технологий

8

- стендов в медицинских организациях

485

- интернет-ресурсов, в том числе информации, размещенной на официальных сайтах

10

- наглядной информации

129 348

- размещения видеороликов в медицинских организациях

36

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Да

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

59%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

1,1%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

 

92%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

99,6%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

0

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0