Показатели деятельности ООО «СМК РЕСО-Мед» Московская область

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.06.2024 – 2 903 554.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 1 кв. 2024 г.

Виды обращений

Количество

 

Общее количество обращений, из них:

131 090

Заявлений

114 292

Обращений за консультацией (разъяснением)

16 391

Жалоб

404 (из них обоснованных 398)

Предложений и благодарностей

3

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 1 кв. 2024 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 98,5% от всех жалоб.

 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

- на нарушение прав на выбор медицинской организации

36

9

- на организацию работы медицинской организации

37

9,2

- на качество медицинской помощи

51

13

- на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

16

4

- на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой ОМС

2

0,5

- на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

256

64,3

Всего

398

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 1 кв. 2024 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

396 775

18 453

1 514

451

Стационарно

35 241

35 241

22 672

6 860

В дневном стационаре

26 095

26 095

1 845

658

Вне медицинской организации

7 814

7 814

1 595

1 082

Всего:

465 925

87 603

87 603

87 603

 

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

25

0

0

0

25

Организация работы медицинской организации

19654

4752

1315

586

26307

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

2896

5575

506

471

9448

Лекарственное обеспечение

2

9

0

0

11

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

1

2

4

0

7

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

10

0

0

1

11

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 1 кв. 2024 г.

Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭК

1 254 989 393.0

МЭЭ

85 235 082.4

ЭКМП

75 746 113.1

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 1 кв. 2024 г.

Показатели

Досудебная защита

Судебная защита

Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)

398

9

Разрешено в пользу застрахованного (чел.)

398

1

Возращено застрахованным денежных средств (руб.)

2865

454 587

7. Информирование застрахованных лиц за 1 кв. 2024 г.

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

827 179

- телефонной связи

237 038

- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

158 079

- электронной почты

353 884

- почтовой рассылки

31 923

- других информационных ресурсов

46 255

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

2 779

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

75 928

- выступлений и роликов на телевидении и экранах

36

- организованных информационных кампании, выступлений в коллективах застрахованных лиц, включая мероприятия с применением дистанционных технологий

4

- стендов в медицинских организациях

485

- интернет-ресурсов, в том числе информации, размещенной на официальных сайтах

6

- наглядной информации

75 379

- размещения видеороликов в медицинских организациях

18

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Да

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

28,62%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

0,52%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

 

92%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

98,5%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

-

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

-