Выбор медицинской организации
Главному врачу _________________________
(Фамилия, И.О.)
_______________________________________
_______________________________________
(наименование медицинской организации)
_______________________________________
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)*
_______________________________________
Дата рождения* _________________________
Паспортные данные*: серия ___№_____,
выдан _______.20___ г.
Адрес места регистрации*: _______________
_______________________________________
Адрес фактического места жительства*: ___
_______________________________________
_______________________________________
Контактный телефон*: ___________________
Реквизиты полиса ОМС: _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с п. 4 ст. 16 Закона Российской Федерации от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» прошу Вас обеспечить возможность выбора медицинской организации и прикрепить меня на обслуживание к________________________________________ _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации).
«____» ________________ 20__ г.*
_____________* _________________________
(подпись) (Фамилия И.О.)
Я проинформирован и даю свое согласие на то, что вызов врача на дом будет осуществляться работниками медицинской организации по месту проживания.
