Права и обязанности застрахованных лиц

Застрахованные лица имеют право на:

  1. 1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинской организацией (МО) при наступлении страхового случая:
    а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;
    б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
  2. 2. выбор страховой медицинской организации (СМО) путем подачи заявления в порядке, установленном Правилами ОМС;
  3. 3. замену СМО один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС, путем подачи заявления во  вновь выбранную СМО;
  4. 4. выбор МО из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ;
  5. 5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя МО в соответствии с законодательством РФ;
  6. 6. получение от территориального фонда, СМО и МО достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  7. 7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
  8. 8. возмещение СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по  организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  9. 9. возмещение МО ущерба, причиненного в связи с  неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и  оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  10. 10. защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Застрахованные лица обязаны:

  1. 1. предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  2. 2. подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с Правилами ОМС;
  3. 3. уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  4. 4. осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.

Страховые медицинские организации:

  1. 1. в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из ТФОМС информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте  страхования и необходимости получения полиса ОМС;
  2. 2. обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном статьей 46 326-ФЗ;
  3. 3. предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.


Полис ОМС для детей

со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия, либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия, ОМС осуществляется СМО, выбранной одним из его  родителей или другим законным представителем.

Выбор или замена СМО

осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия, либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – его родителями или другими законными  представителями),  путем обращения в СМО из числа включенных в реестр СМО,  который  размещается  в  обязательном  порядке ТФОМС на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены СМО

застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им СМО с заявлением о выборе (замене) этой СМО. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю СМО выдается полис ОМС в порядке, установленном правилами ОМС. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) СМО, такое лицо считается застрахованным той СМО, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных законодательством.

Сведения о гражданах, не обратившихся в СМО за выдачей им полисов ОМС

ежемесячно до 10-го числа направляются ТФОМС в СМО, осуществляющие деятельность в сфере ОМС в субъекте РФ, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении ОМС. Соотношение работающих и неработающих граждан, не обратившихся в СМО, которое отражается в сведениях, направляемых в СМО, должно быть равным.